湖北当阳“8·11”重大高压
蒸汽管道裂爆事故调查报告
年8月11日14时49分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴”（企业命名的产品名称，是一种差压式流量计，以下简称事故喷嘴）裂爆，导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约万元。
事故发生后，国务院领导高度重视，李克强总理作出重要批示：“要全力抢救伤员，尽最大努力减少伤亡，妥为做好善后处置，抓紧查明事故原因并追责”。湖北省委、省*府非常重视，时任省委书记李鸿忠，时任省委副书记、代省长王晓东等省委省*府领导也都作出相应批示，并带领省市有关人员赶赴现场，组织指挥事故应急救援和处置工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省*府令第号）等规定，经省人民*府批准，于8月12日成立由时任省安监局局长刘旭辉为组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省质监局、省能源局、省总工会等部门和宜昌市人民*府有关人员为成员的湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司“8·11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请省人民检察院派员参加，并聘请热电设计和运行管理、特种设备检验检测、金属材料焊接等多个方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作，聘请有关检验检测和勘测设计机构进行了检测鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测检验和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况
1.当阳市马店矸石发电有限责任公司（以下简称矸石发电公司）是发生事故的热电联产项目建设单位。该公司初始设立于年11月6日，原注册地为当阳市育溪镇马店村，法定代表人双国庆，经营范围为火力发电、灰渣销售等。年，华强化工集团股份有限公司投资控股矸石发电公司，出资万元，占股67%；湖北神州新能源发电股份有限公司（法定代表人双国庆）出资万元，占股33%。年11月18日，矸石发电公司进行了工商营业执照的变更，年到期换证。工商营业执照统一社会信用代码为M，法定代表人为余华强，注册地为当阳市坝陵办事处何畈村，注册资本壹亿元整，经营范围为火力发电、热力生产和销售、煤炭购销等。
2.华强化工集团股份有限公司（以下简称华强化工集团）。该公司于年成立，工商营业执照统一社会信用代码为B，法定代表人为余华强，注册地为湖北省当阳市锦屏大道1号，注册资本万元整。经营范围为化肥、复合肥生产、销售等。安全生产许可证的证号为鄂WH安许字（延），有效期至年5月8日。
华强化工集团系矸石发电公司的控股股东，主导着热电联产项目的建设，主导管控着矸石发电公司的生产经营活动。对矸石发电公司实行“四统一”的管理。即：（1）人力资源（包括专业技术人员和管理人员任命、员工招聘及培训等）统一管理；（2）财务（包括公司资金收支、银行融资、委派财务人员、会计核算办法等）统一管理；（3）物资采购（包括采购晋煤集团的煤炭等）统一管理；（4）生产调度（包括生产蒸汽、电等）统一管理。
（二）事故相关单位情况
1.重庆昂戈力仪表有限公司（以下简称昂戈力公司）是矸石发电公司热电联产项目事故喷嘴的生产和供应单位。该公司设立于年12月4日，工商营业执照统一社会信用代码为T，注册地为重庆市渝北区翠苹路20号，法定代表人为杨家星，注册资本万元。经营范围为生产、加工、销售仪器仪表等；销售压力容器（未经相关行*许可不得从事生产经营活动）等。没有生产事故喷嘴的许可证。
事故喷嘴生产场地为重庆市渝北区鑫城名都小区2幢楼下的一间两层铺面，第一层为制造场地，使用面积约48㎡，第二层为办公区，使用面积约48㎡。生产场地狭小，生产设备落后，实际固定员工仅1人，为作坊式生产经营，没有生产压力容器、压力管道的技术条件。
2.山东省环能设计院股份有限公司（以下简称环能设计院）是矸石发电公司热电联产项目的设计单位。该单位工商营业执照统一社会信用代码为，有效期至年7月10日，注册地为济南市高新区舜华路0号舜泰广场，法定代表人张福泉，注册资本万元。具有山东省住建厅颁发的工程设计资质（证号：A23700，有效期：年2月4日-年7月10日，许可范围：电力行业乙级等）；具有国家质检总局颁发的压力管道的特种设备设计许可证（证号：TS-，有效期：年8月13日-年9月10日，许可范围：GB1、GB2、GC1(3)、GC2、GC3、GD1(仅限亚临界以下)、GD2级）。
（三）热电联产项目情况
1.项目批复及设计情况。热电联产项目占地亩，总投资8亿元。9年2月，矸石发电公司开始申报热电联产项目。9年10月20日，省发改委批复同意该项目开展前期工作。年5月，省电力公司通过该项目接入系统的批复。年8月，湖北省电力勘测设计院受矸石发电公司委托，编制了《当阳市马店矸石发电有限责任公司25MW背压机组热电联产技改项目可行性研究说明书》。年9月，省水利厅通过该项目水土保持方案。年11月，省环保厅通过项目环境影响评价。年12月，省发改委印发《关于当阳马店矸石发电有限责任公司煤矸石热电联产项目核准的通知》（鄂发改审批〔〕号），核准批复的该项目建设内容为4台蒸汽量为t/H的高温高压循环流化床锅炉，1台12.5MW高温高压背压式汽轮机和1台12.5MW高温高压抽汽背压式汽轮机，2台额定功率为12.5MW的空冷发电机，锅炉的燃料是煤矸石。
年初，华强化工集团和矸石发电公司在没有委托相关机构开展热电联产项目初步设计(含安全设施设计专篇)的情况下，由余华强主持华强化工集团召开相关负责人会议，决定将省发改委核准批复的热电联产项目总装机容量和设备规格进行变更，项目的建设内容改为1台75t/h中温中压锅炉和2台t/h高温高压循环流化床锅炉，1台25MW抽气背压式汽轮机和1台25MW背压式汽轮机，2台额定功率为25MW的空冷发电机，锅炉的燃料是电力煤。
年4月，湖北神州新能源发电股份有限公司热矸石发电公司（矸石发电公司投资方）与环能设计院签订热电联产项目建设工程设计合同，要求环能设计院按照2×25MW装机容量直接进行项目施工图设计。年7月，华强化工集团、矸石发电公司与环能设计院召开了设计联络会议，商定了有关设计事宜。环能设计院按照设计合同和设计联络会议精神，进行施工图设计，设计的建设内容为1台75t/h中温中压锅炉和2台t/h高温高压锅炉、1台25MW背压式汽轮机和1台25MW抽凝式背压式汽轮机、2台额定功率为25MW的空冷发电机。热电联产项目施工图设计完成并提交后，环能设计院未对矸石发电公司提供驻场服务。年4月，项目主体工程施工完成后，环能设计院于年3月违规出具了热电联产项目安全设施设计专篇。
2.项目建设及设备采购情况。年6月，热电联产项目开始进行主体工程土建及厂房建筑工程建设，施工单位是至高建设集团有限公司，监理单位是宜昌宏业工程项目管理有限公司，在此期间穿插开展了锅炉及主蒸汽管道安装工作，锅炉安装单位是江苏天目建设集团有限公司，主蒸汽管道由岳阳筑盛阀门管道有限责任公司制造并安装。华强化工集团和矸石发电公司自行招标采购了热电联产项目所需的主要设备：武汉锅炉集团有限公司制造的2台蒸汽量为t/h高温高压锅炉，中国长江动力集团有限公司制造的2台汽轮发电机（1台为25MW中温中压双抽凝汽式汽轮机，1台为30MW高温高压背压式汽轮机），重庆昂戈力仪表有限公司制造的13套一体焊接式长径喷嘴（含2套同型号规格的长径喷嘴，后期分别安装在2、3号锅炉管道上）和1套标准喷嘴。
3.项目竣工情况。年4月，华强化工集团和矸石发电公司组织施工单位、监理单位对热电联产项目主体工程土建及厂房建筑工程进行了竣工验收。年5月，热电联产项目主要设备安装完成，实际建成内容为1台75t/h的中温中压锅炉和2台t/h的高温高压锅炉，1台25MW中温中压双抽凝汽式汽轮机和1台30MW高温高压背压式汽轮机，2台额定功率为30MW的空冷发电机，锅炉的燃料是电力煤。
年1月，省发改委（省能源局）印发了《关于确认当阳市马店矸石发电有限责任公司煤矸石热电联产项目有关核准事项的通知》（鄂发改审批服务[]号），对热电联产项目进行了确认，同意其“自发自用，余量上网。”，变相认定热电联产项目装机容量和设备选型符合原核准批复的建设内容。
年8月，华强化工集团和矸石发电公司向省发改委（省能源局）申报核准变更建设内容相关事宜，因相关材料不齐全，省发改委（省能源局）未予受理。
4.项目运行情况。
（1）电力、供热运行方式。电力运行方式：矸石发电公司以10kV接入华强化工集团1座kV自用变电站，所发电量为华强化工集团自发自用，余量上网。年6月27日，省能源局印发《关于当阳市马店矸石发电有限责任公司发电机组并网运行的通知》，批准热电联产项目并网运行。但在事故发生前，矸石发电公司尚未与宜昌供电公司签署并网调度协议。供热运行方式：1号锅炉（75t/h的中温中压锅炉）为备用锅炉；2号、3号锅炉（t/h的高温高压锅炉）主蒸汽采用母管制运行方式，以8.83MPa、℃的蒸汽供2号汽轮机（30MW高温高压背压式汽轮机）发电、供热。2号汽轮机发电后的排汽压力为3.8MPa，进入3号分汽缸。从3号分汽缸出来的3.8MPa蒸汽有两个去向：第一去向是作为1号汽轮机（25MW中温中压双抽凝汽式汽轮机）发电、供热的汽源；另一个去向是作为供华强化工集团厂区内发电及生产的汽源（见附件2.1）。
（2）压力管道检测情况。年1月17日至5月12日，湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院对事故管道（t/h锅炉主蒸汽管道）进行了检验检测，并于年5月27日批准了检验报告，检验结论为合格，安全状况等级为1级。监督检员为湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院管道检验室副主任、压力管道检验师洪海。
（3）调试情况。热电联产项目违反《电力建设工程施工安全监督管理办法》（国家发展和改革委员会令第28号）和《火力发电建设工程启动试运及验收规程》（DL/T-9）的有关规定，没有委托有资质的单位开展调试工作；没有在机组进入整套启动试运行前取得电力建设质量监督机构的监督认可；没有在机组整套启动试运行结束后取得电力建设质量监督机构的质量监督评价；没有成立启动验收委员会和试运行指挥部；没有正式编制调试大纲；没有按照国家和电力有关建设项目档案归档的规定做好归档移交工作。华强化工集团和矸石发电公司擅自组织人员从年5月16日至7月1日对3台锅炉、2台汽轮发电机组陆续开展（72h+24h）调试运行。年7月2日到7月11日，华强化工集团组织设备大修，矸石发电公司同步停机检修消缺。
（4）试生产情况。检修完成后，华强化工集团和矸石发电公司在未开展锅炉安全检测验收、未与供电公司签订并网调度协议、未办理调试质量验收和对资料进行完整归档以及没有按照机组考核期要求开展未完成项目的调试和消缺、完善工作的情况下，擅自转入供热供电生产。从年7月12日至8月5日锅炉、汽机陆续投入运行（其中1号发电机定子因故障返制造厂修理后，于7月31日运回矸石发电公司，8月5日安装完成），从年8月6日至8月11日14时49分事故发生，处于两炉两机连续运行、一台锅炉未运行状态。其中：1号发电机有功功率25MW，2号发电机有功功率25MW；2号锅炉主蒸汽压力9.5MPa，温度℃，流量～t/h；3号锅炉主蒸汽压力9.5MPa，温度℃，流量～t/h；1号锅炉未运行。华强化工集团完成化肥、化工生产装置的大修并于7月13日重启时，未再重启原有的不能满足环保要求的供热锅炉装置。按照华强化工集团与矸石发电公司供热协调会的要求，矸石发电公司必须保证向华强化工集团连续稳定供热。年7月14日起，矸石发电公司热电联产项目成为向华强化工集团供热的唯一汽源，从年8月6日起，又成为向华强化工集团供电的主要来源，一旦停止供汽供电将导致华强化工集团无法正常生产。
（四）事故区域情况
1.基本情况。矸石发电公司热电联产项目的主厂房布置格局为汽机房、除氧间、煤仓间、锅炉房四列式布局。发生事故的区域为主厂房8.0m运转层的集中控制室和大值交接班室、除氧间给水操作台、高压主蒸汽管道阀门站，其中人员伤亡最严重区域为集中控制室，面积约为m^2。集中控制室与除氧间给水操作台、高压主蒸汽管道阀门站之间采用玻璃隔断。2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴，位于集中控制室屋顶和给煤机层之间的管道夹层区域13.7m标高处。（见附件2.2）
2.人员情况。根据矸石发电公司热电联产项目设计布局和生产安排，集中控制室承担了1、2、3号锅炉和1、2号汽轮机运行控制以及巡检功能，同时还临时作为矸石发电公司运行现场协调办公室，因此集中控制室内容纳了包括汽机运行、锅炉运行、电控运行、热工仪表以及巡检相关人员等大量人员。在事故发生时，集中控制室内有锅炉、汽轮机运行控制的当、值班组人员16人以及华强化工集团、矸石发电公司生产管理人员10人，共计26人（见附件2.3）。
3.设备情况。事故喷嘴是安装在压力管道上差压式流量计的一种，其原理是利用喷嘴前后取样口压差来测量蒸汽流量，既属于计量仪表，又是管道的一部分。（见附件2.4）
4.设计布局情况。事故区域内高温高压蒸汽管道与人员密集的集中控制室、交接班室集中布局，2号锅炉高压主蒸汽管道穿过管道夹层，紧靠集中控制室绕行至高压主蒸汽管道阀门站，高温高压蒸汽管道与人员高度集中的集中控制室之间仅采用一道不符合设计防火要求的普通玻璃隔断（见附件2.2）。
二、事故发生经过、应急救援
及善后处理情况
（一）事故发生经过
年8月10日凌晨0点左右，当班员工巡检时发现集中控制室前楼板上滴水、2号锅炉高压主蒸汽管道保温层开始漏汽，锅炉运行班长江涛将泄漏情况报告给当班值班长，但直到8月10日8点下班也未收到处置指令。
8月10日11点左右，锅炉车间主任王怀国率人拆开2号锅炉事故喷嘴附近部分外壳及保温棉查看，但未发现滴水情况和泄漏点，于是下令将保温棉恢复，并要求员工加强监视。
8月11日9点左右，锅炉运行人员肖学华发现2号锅炉事故喷嘴附近有泄漏声音且温度比平时高，但保温层未拆除无法确定泄漏点具体位置。
8月11日11点左右，矸石发电公司副总经理赵玉峰率人赴现场查看并测量温度，发现2号锅炉事故喷嘴附近保温层外表已达℃，指示当班员工继续加强监控。
8月11日12点32分，肖学华在“锅炉车间”
